Η ρήξη του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου (ΠΧΣ) είναι ένας συχνός τραυματισμός του γόνατος, ιδιαίτερα σε αθλητές που συμμετέχουν σε αθλήματα με γρήγορες αλλαγές κατεύθυνσης, άλματα και απότομες επιταχύνσεις, όπως το ποδόσφαιρο και το μπάσκετ. Ο ΠΧΣ συμβάλλει στη σταθερότητα του γόνατος, ελέγχοντας τόσο την πρόσθια μετατόπιση της κνήμης όσο και τη στροφική της κίνηση. Η απώλεια της λειτουργίας του ΠΧΣ οδηγεί σε αστάθεια, αίσθημα «φυγής» του γόνατος και αυξημένο κίνδυνο δευτερογενών βλαβών, όπως ρήξεις μηνίσκων και χόνδρινες εκφυλιστικές αλλοιώσεις.

Τα τελευταία χρόνια, η χειρουργική αποκατάσταση του ΠΧΣ έχει εξελιχθεί σημαντικά, τόσο στη φιλοσοφία όσο και στην τεχνική. Η επιλογή του μοσχεύματος παραμένει κρίσιμος παράγοντας για το τελικό λειτουργικό αποτέλεσμα. Τα πιο συχνά χρησιμοποιούμενα μοσχεύματα είναι οι τένοντες των οπίσθιων μηριαίων (hamstrings), το κεντρικό τριτημόριο του επιγονατιδικού τένοντα (BTB – Bone-Tendon-Bone), αλλά και ο τένοντας του τετρακεφάλου, ο οποίος τα τελευταία χρόνια έχει αναδειχθεί ως αξιόπιστη και βιομηχανικά σταθερή λύση.

Οι οπίσθιοι μηριαίοι τένοντες (ημιτενοντώδης & ισχνός προσαγωγός) διαθέτουν τη δυνατότητά αναδίπλωσής τους, δημιουργώντας μόσχευμα τετραπλής δέσμης (quadrupled) με πολύ ισχυρή αντοχή. Έχει μικρότερη νοσηρότητα από τον επιγονατιδικό τένοντα και η τελική καθήλωση του μοσχεύματος είναι εξίσου ικανοποιητική.

Το μόσχευμα από τον επιγονατιδικό τένοντα περιλαμβάνει εκτός από τένοντα και οστικά τεμάχια στα δύο άκρα του. Η καθήλωση του μοσχεύματος μέσα στα οστικά τούνελ δημιουργεί τις προϋποθέσεις για ταχύτερη ενσωμάτωση και επούλωση.

Τέλος ο τένοντας του τετρακεφάλου χρησιμοποιείται είτε με οστικό τεμάχιο από την επιγονατίδα, είτε χωρίς. Οι τελευταίες μελέτες έχουν δείξει ότι τα ποιοτικά χαρακτηριστικά του υπερέχουν έναντι των άλλων μοσχευμάτων.

Η ανακατασκευή του πρόσθιου χιαστού από μόνη της δεν είναι όμως αρκετή για ασθενείς με υψηλές φυσικές απαιτήσεις ώστε να επιστρέψουν με ασφάλεια στο προηγούμενο υψηλών απαιτήσεων αθλητικό επίπεδο. Μελέτες έχουν δείξει ότι μέχρι και το 25% των ανακατασκευών του προσθίου χιαστού έχουν υπολειμματική στροφική αστάθεια παρά το ακέραιο μόσχευμα . Σε αυτές τις περιπτώσεις, έχει αναβιώσει τα τελευταία χρόνια η εφαρμογή της εξωαρθρικής τενόδεσης.

Τι είναι η Εξωαρθρική Τενόδεση;

Η εξωαρθρική τενόδεση, γνωστή και ως lateral extra-articular tenodesis (LET), είναι μια συμπληρωματική τεχνική που αποσκοπεί στον περιορισμό της στροφικής αστάθειας του γόνατος. Βασίζεται στη χρήση τμήματος της λαγονοκνημιαίας ταινίας (iliotibial band – ITB) με στόχο την ενίσχυση της οπίσθιας-έξω γωνίας και τον περιορισμό της υπέρμετρης στροφής της κνήμης. Βιβλιογραφικά δεδομένα τεκμηριώνουν ότι η προσθήκη της εξωαρθρικής τενόδεσης στην ανακατασκευή του προσθίου χιαστού μειώνει την τάση στο μόσχευμα του προσθίου χιαστού κατά 40%. Επιπλέον δρα προστατεύοντας το νέο μόσχευμα.

Πότε εφαρμόζεται;

Τα κριτήρια επιλογής περιλαμβάνουν:

• Αθλητές υψηλού επιπέδου σε αθλήματα pivoting (ποδόσφαιρο, μπάσκετ, χάντμπολ).
• Σημαντική στροφική αστάθεια και θετικό pivot shift υψηλού βαθμού (grade 3).
• Γενικευμένη χαλαρότητα συνδετικού ιστού (Beighton score 5).
• Επανεγχείρηση μετά από αποτυχημένη προηγούμενη ανακατασκευή ΠΧΣ.
• Νεαροί ασθενείς (<25 ετών), όπου ο κίνδυνος επαναρήξης είναι αυξημένος.
• Με απλά λόγια, η εξωαρθρική τενόδεση λειτουργεί σαν μια επιπλέον ζώνη σταθερότητας.

Δύο είναι οι κύριες τεχνικές : Lemaire & Modified Ellison

1. Τεχνική Lemaire

Κόβεται μια λεπτή λωρίδα από τη λαγονοκνημιαία ταινία. Το περιφερικό άκρο της παραμένει στη φυσική της θέση. Το κεντρικό άκρο περνά κάτω από τον έξω πλάγιο σύνδεσμο (LCL) και καθηλώνεται στον έξω μηριαίο κόνδυλο, με άγκυρα ή βίδα.

2. Modified Ellison (Lateral Extra-Reticular Tenodesis)

Στην τεχνική αυτή αποκολλάται το άκρο της λαγνοκνημιαίας ταινίας από την κνήμη (Gerdy’s tubercle). Περνά κάτω από τον έξω πλάγιο σύνδεσμο (LCL) και επανακαθηλώνεται στη φυσιολογική της θέση στην κνήμη.

Πλεονεκτήματα και των δυο τεχνικών:

• Μειώνουν τον κίνδυνο νέας ρήξης του ΠΧΣ έως και 40%, ειδικά σε αθλητές υψηλού ρίσκου.
• Αυξάνουν τη συνολική σταθερότητα του γόνατος, ιδίως στη στροφική φόρτιση και βελτιώνουν την αίσθηση ασφάλειας.
• Προστατεύουν το μόσχευμα κατά τη φάση της βιολογικής ενσωμάτωσης.
• Αξίζει να σημειωθεί ότι η εφαρμογή της τενόδεσης δεν φαίνεται να αυξάνει το ποσοστό δυσκαμψίας ή την εμφάνιση πόνου στο έξω διαμέρισμα του γόνατος, όταν η εκτέλεση γίνεται με σωστή τεχνική.

Συμπέρασμα

Η εξωαρθρική τενόδεση αποτελεί μια σημαντική προσθήκη στην κλασική ανακατασκευή του ΠΧΣ, ειδικά σε περιπτώσεις όπου η στροφική σταθερότητα είναι κρίσιμη για τη λειτουργικότητα του γόνατος. Η επιλογή της πρέπει να γίνεται εξατομικευμένα, με βάση τη δραστηριότητα και το επίπεδο αθλητικών απαιτήσεων του ασθενούς. Ως συμπληρωματική τεχνική, προσφέρει ουσιαστική βελτίωση στη σταθερότητα, μειώνει το ποσοστό επανατραυματισμού και ενισχύει τη μακροπρόθεσμη επιτυχία της αποκατάστασης.

M.Sc Κρίθυμος Θωμάς
Ορθοπαιδικός Χειρουργός στα Medifirst Αμαρουσίου και Αλίμου.
Επιμελητής Ά της Κλινικής “Ώμου και Γόνατος” Metropolitan General
Αθλητίατρος της ΑΕΚ ΒC και Πανιωνίου FC.