Τι είναι η αστάθεια και το εξάρθρημα ώμου?

Αστάθεια ώμου είναι η κατάσταση κατά την οποία η κεφαλή του βραχιονίου γλιστρά μερικώς (υπεξάρθρημα) ή πλήρως (εξάρθρημα) έξω από την ωμογλήνη, με αποτέλεσμα πόνο, «άδειασμα» της άρθρωσης και συχνά επαναλαμβανόμενα επεισόδια.

Συνήθως αφορά πρόσθια αστάθεια μετά από τραυματικό εξάρθρημα, αλλά μπορεί να είναι και οπίσθια.

Ανατομία του ώμου και παθομηχανισμός.

Ο ώμος είναι η πιο ευκίνητη αλλά και η πιο «ρηχή» μεγάλη άρθρωση του σώματος: η σφαιρική κεφαλή του βραχιονίου αρθρώνεται με την σχετικά επίπεδη ωμογλήνη της ωμοπλάτης, δημιουργώντας μια άρθρωση με μεγάλη τροχιά αλλά μειωμένη έμφυτη οστική σταθερότητα.

Η σταθερότητα εξαρτάται κυρίως από τα μαλακά στοιχεία: το επιχείλιο χόνδρο (labrum), τον αρθρικό θύλακο, τα γληνοβραχιόνια συνδέσμια και το μυοτενόντιο πέταλο (στροφικό πέταλο). Ο επιχείλιος χόνδρος αυξάνει το βάθος και την επιφάνεια της ωμογλήνης και λειτουργεί σαν «χείλος» συγκράτησης της κεφαλής. Ο αρθρικός θύλακος και οι γληνοβραχιόνιοι συνδέσμοι (SGHL, MGHL, IGHL) παίζουν καθοριστικό ρόλο στην πρόσθια–κάτω σταθερότητα, ειδικά σε απαγωγή–έξω στροφή.

Το στροφικό πέταλο (υπερακάνθιος, υπακάνθιος, ελάσσων στρογγύλος, υποπλάτιος) παρέχει δυναμική συμπίεση της κεφαλής στην ωμογλήνη. Σε τραυματικό πρόσθιο εξάρθρημα, τυπικά σε κίνηση απαγωγής–έξω στροφής, προκαλείται αποκόλληση του πρόσθιου–κάτω labrum (βλάβη Bankart) και συχνά ενσφήνωση της οπίσθιας–άνω κεφαλής του βραχιονίου στο πρόσθιο χείλος της ωμογλήνης (Hill–Sachs).

Επαναλαμβανόμενα επεισόδια οδηγούν σε προοδευτική οστική απώλεια της ωμογλήνης, διάταση του θυλάκου και επιδείνωση της αστάθειας.

Αίτια – Παράγοντες κινδύνου.

Τραυματικό επεισόδιο (πτώση, αθλητικές κακώσεις, σύγκρουση) με το άνω άκρο σε απαγωγή–έξω στροφή.

Νεαρή ηλικία (ιδίως <20–25 ετών) με έντονη αθλητική δραστηριότητα, που σχετίζεται με υψηλά ποσοστά υποτροπής μετά από πρώτο εξάρθρημα. Υπερκινητικότητα / χαλαρότητα συνδέσμων, πολυκατευθυντική αστάθεια. Σημαντική οστική απώλεια ωμογλήνης ή μεγάλες Hill–Sachs βλάβες, που μειώνουν τη «σύγκλειση» της άρθρωσης.

Σε ασθενείς νεαρής ηλικίας, με τραυματικό πρόσθιο εξάρθρημα, τα ποσοστά υποτροπής με αποκλειστικά συντηρητική αγωγή μπορεί να είναι πολύ υψηλά, ιδιαίτερα στους αθλητές επαφής.

Κλινική εικόνα

Οξύ εξάρθρημα. Έντονος πόνος, παραμόρφωση ώμου, αδυναμία κίνησης. Τυπική θέση προστασίας με τον ασθενή να κρατά το χέρι κοντά στο σώμα. Συχνά συνοδός παραισθησία στην κατανομή του μασχαλιαίου νεύρου.

Χρόνια / υποτροπιάζουσα αστάθεια. Επαναλαμβανόμενα επεισόδια εξαρθρήματος ή υπεξαρθρήματος σε συγκεκριμένες κινήσεις (ρίψη μπάλας,μπλοκ στο βόλεϊ). Αίσθημα κλικ στον ώμο, πόνος στην απαγωγή–έξω στροφή, περιορισμός αθλητικής απόδοσης.

Κλινική εξέταση.

Η κλινική εξέταση στοχεύει στην επιβεβαίωση της αστάθειας, στον καθορισμό του τύπου (πρόσθια, οπίσθια, πολυκατευθυντική) και στην εκτίμηση συνοδών βλαβών (στροφικό πέταλο, νευραγγειακές βλάβες).

Στην πρόσθια αστάθεια:

Apprehension test (σε απαγωγή–έξω στροφή): αναπαράγει το αίσθημα «βγαίνει ο ώμος», συχνά περισσότερο φόβο παρά πόνο.

Relocation test: πίεση προς τα πίσω στην κεφαλή του βραχιονίου μειώνει το αίσθημα αστάθειας/πόνου.

Load and shift test: αξιολογεί πρόσθια/οπίσθια μετατόπιση της κεφαλής στην ωμογλήνη. Σε πολυκατευθυντική αστάθεια συνυπάρχει γενικευμένη χαλαρότητα, θετικό sulcus sign.

Απεικονιστικός έλεγχος

Ακτινογραφίες: απαραίτητες σε κάθε εξάρθρημα (AP/Grashey, axillary, Y view) για επιβεβαίωση εξαρθρήματος, ανάταξης και αναζήτηση καταγμάτων (ωμογλήνη, κεφαλή, μείζων βραχιόνιος όγκωμα).

MRI: αξιολόγηση labrum, θυλάκου, στροφικού πετάλου, Hill–Sachs και μαλακών μορίων, ιδιαίτερα λίγες ημέρες μετά το επεισόδιο.

MR–arthrogram: ιδιαίτερα χρήσιμο σε χρόνια αστάθεια για λεπτομερή απεικόνιση labroligamentous βλαβών.

CT με 3D reconstruction: ποσοτικοποίηση οστικής απώλειας ωμογλήνης και Hill–Sachs, απαραίτητη για χειρουργικό σχεδιασμό (Bankart vs Latarjet κ.λπ.).

Συντηρητική θεραπεία.

Η συντηρητική αντιμετώπιση έχει θέση κυρίως: Σε πρώτο εξάρθρημα σε μεγαλύτερες ηλικίες ή χαμηλής απαιτητικότητας ασθενείς. Σε ασθενείς χωρίς σημαντική οστική απώλεια ή έντονη αθλητική επιβάρυνση.

Βασικές αρχές: Άμεση ανάταξη και βραχεία ακινητοποίηση με ανάρτηση για λίγες ημέρες έως 2–3 εβδομάδες, ανάλογα με ηλικία, πόνο και συνοδές βλάβες. Σταδιακή φυσικοθεραπεία με στόχο την αποκατάσταση εύρους κίνησης, ενίσχυση στροφικού πετάλου και σταθεροποιών μυών ωμοπλάτης, επανεκπαίδευση ιδιοδεκτικότητας. Προσεκτική επιστροφή σε αθλητική δραστηριότητα, με έμφαση σε πρόγραμμα πρόληψης υποτροπής.

Παρά την σωστή αποκατάσταση, το ποσοστό υποτροπής σε νεαρούς, δραστήριους ασθενείς παραμένει σημαντικό, γεγονός που οδηγεί συχνά σε χειρουργική σταθεροποίηση.

Χειρουργική θεραπεία

Η επιλογή τεχνικής βασίζεται σε ηλικία, επίπεδο δραστηριότητας, τύπο αθλήματος, βαθμό οστικής απώλειας ωμογλήνης και μέγεθος/«εμπλοκή» Hill–Sachs.

Στόχος είναι η αποκατάσταση της σταθερότητας με διατήρηση του λειτουργικού εύρους κίνησης και της αθλητικής απόδοσης.

1. Αρθροσκοπική Bankart repair. Περιλαμβάνει αρθροσκοπική επανακαθήλωση του αποκολλημένου πρόσθιου–κάτω labrum και σύσφιξη του θυλάκου στην ωμογλήνη με άγκυρες (anchors).

Βασικά βήματα: Μέσα από μικρές τομές εισάγεται κάμερα στην άρθρωση. Καθαρίζεται η περιοχή του επιχείλιου χόνδρου και του πρόσθιου χείλους της ωμογλήνης. Το labrum

επανακαθηλώνεται στη φυσιολογική του θέση με ειδικές άγκυρες, ενώ ταυτόχρονα «σφίγγεται» ο θύλακος (capsular plication).

Ενδείξεις: νεαροί ασθενείς με πρόσθια αστάθεια, χωρίς σημαντική οστική απώλεια (<15–20%), χωρίς «εμπλεκόμενη» Hill–Sachs βλάβη.

Πλεονεκτήματα: ελάχιστα επεμβατική, διατήρηση κινητικότητας, καλό αισθητικό αποτέλεσμα.

Μειονεκτήματα: υψηλότερα ποσοστά υποτροπής σε αθλητές επαφής και σε σημαντική οστική απώλεια σε σχέση με Latarjet. Μελέτες δείχνουν ποσοστά υποτροπής περίπου 14–21% μετά από Bankart σε σύγκριση με 2–12% μετά από Latarjet, ιδιαίτερα σε απαιτητικούς αθλητές.

2. Remplissage. Η τεχνική Remplissage εφαρμόζεται συνδυαστικά με Bankart σε περιπτώσεις «εμπλεκόμενης» Hill–Sachs βλάβης, όπου η ενσφήνωση της κεφαλής στην ωμογλήνη σε απαγωγή–έξω στροφή συμβάλλει σε αστάθεια. Αρχή της τεχνικής:Αρθροσκοπική μεταφορά και καθηλώση του τένοντα του υπακανθίου και της οπίσθιας κάψας μέσα στην κοιλότητα της Hill–Sachs, μετατρέποντας την σε «εξωαρθρική» βλάβη. Με τον τρόπο αυτό μειώνεται η πιθανότητα εμπλοκής της βλάβης στο πρόσθιο χείλος της ωμογλήνης και ενισχύεται η οπίσθια σταθερότητα. Κλινικά, η προσθήκη Remplissage σε Bankart μειώνει περαιτέρω τα ποσοστά υποτροπής σε ασθενείς με μέτρια οστική απώλεια.
3. Η επέμβαση Latarjet είναι τεχνική μεταφοράς της κορακοειδούς απόφυσης στην πρόσθια ωμογλήνη και εφαρμόζεται σε σημαντική οστική απώλεια ή υψηλού κινδύνου αστάθεια (αθλητές επαφής, αποτυχημένη Bankart κ.λπ.).

Αρχή – «τριπλό» αποτέλεσμα:Οστικό block: η κορακοειδής, σταθεροποιημένη με βίδες στο πρόσθιο χείλος της ωμογλήνης, αυξάνει την οστική επιφάνεια και λειτουργεί ως φραγμός έναντι πρόσθιας μετατόπισης της κεφαλής.

Slingshot effect: Ο τένοντας του κορακοβραχιονίου και του βραχιονίου δικεφάλου δημιουργεί δυναμικό «σφεντόνα»–σύνδεσμο που συγκρατεί την κεφαλή σε απαγωγή–έξω στροφή. Η σύγκλειση του θυλάκου επί του οστικού block αποκαθιστά και τα στατικά μαλακά στοιχεία.

Ενδείξεις: οστική απώλεια ωμογλήνης >15–20%, επαναλαμβανόμενα εξαρθρήματα σε αθλητές υψηλού επιπέδου, αποτυχία προηγούμενης Bankart.

Πλεονεκτήματα: πολύ χαμηλά ποσοστά υποτροπής, ταχύτερη και ασφαλέστερη επιστροφή σε αθλητισμό σε σχέση με Bankart.

Μειονεκτήματα: πιο απαιτητική επέμβαση, επιπλοκές (νευραγγειακές βλάβες, αρθρίτιδα μακροπρόθεσμα) εμφανίζονται συχνότερα σε σχέση με αρθροσκοπική Bankart.

Μετεγχειρητική αποκατάσταση

Ανεξαρτήτως τεχνικής, η μετεγχειρητική αποκατάσταση ακολουθεί στάδια:

Φάση προστασίας: ανάρτηση, παθητική και υποβοηθούμενη κίνηση σε ασφαλές εύρος, έλεγχος πόνου–οιδήματος.

Φάση ενδυνάμωσης: προοδευτική ενεργητική κίνηση, ενίσχυση στροφικού πετάλου, ωμοπλατιαίων μυών και ιδιοδεκτικότητας.

Επιστροφή σε άθληση: ειδικά πρωτόκολλα ανάλογα με το άθλημα, με στόχο πλήρη λειτουργικότητα και ελαχιστοποίηση κινδύνου υποτροπής. Σε μελέτες σε αθλητές (π.χ. ράγκμπι), η επέμβαση Latarjet συνοδεύεται από ταχύτερη επιστροφή στον αθλητισμό και χαμηλότερα ποσοστά υποτροπής σε σύγκριση με την αρθροσκοπική Bankart, με τίμημα όμως ελαφρώς υψηλότερα ποσοστά επιπλοκών