Κρίθυμος Θωμάς MD, M.Sc - Χειρουργός Ορθοπαιδικός - Αθλητίατρος
-
Call for help: (+30) 694 754 3198
Κρίθυμος Θωμάς MD, M.Sc - Χειρουργός Ορθοπαιδικός - Αθλητίατρος
Call for help: (+30) 694 754 3198
Η άσηπτη νέκρωση ή οστεονέκρωση της μηριαίας κεφαλής είναι πάθηση κατά την οποία διαταράσσεται η αιμάτωση της μηριαίας κεφαλής, με συνέπεια τον σταδιακό θάνατο του οστικού μυελού και των δοκίδων. Η νόσος εμφανίζεται συχνότερα σε σχετικά νεαρά και ενεργά άτομα (3η–5η δεκαετία) και αποτελεί σημαντική αιτία ολικής αρθροπλαστικής ισχίου. Η διακοπή της αιμάτωσης οδηγεί σε νέκρωση του υποχόνδριου οστού, απώλεια της μηχανικής του αντοχής και τελικά σε υποχόνδρια κατάγματα, κατάρρευση της μηριαίας κεφαλής και δευτεροπαθή οστεοαρθρίτιδα του ισχίου. Η έγκαιρη διάγνωση είναι κρίσιμη για τη διατήρηση της άρθρωσης και την αποφυγή πρόωρης αρθροπλαστικής.
Κύριες αιτίες – παράγοντες κινδύνου.
Η άσηπτη νέκρωση της μηριαίας κεφαλής μπορεί να είναι τραυματική ή μη. Τραυματική:Κατάγματα αυχένα μηριαίου με διαταραχή της αγγείωσης της κεφαλής.
Μη τραυματική (ιδιοπαθής ή δευτεροπαθής):Μακροχρόνια ή υψηλή δόση κορτικοστεροειδών (συστηματική χορήγηση, μεταμοσχεύσεις, αυτοάνοσα). Χρόνια κατάχρηση αλκοόλ. Διαταραχές πήξης, θρομβοφιλίες, δρεπανοκυτταρική αναιμία. Συστηματικά νοσήματα: Ρευματοειδής αρθρίτιδα, νόσος Gaucher, HIV. Ιδιοπαθής μορφή, χωρίς εμφανή παράγοντα κινδύνου. Συχνά προσβάλλονται και τα δύο ισχία, γι’ αυτό απαιτείται προσεκτικός έλεγχος και του ασυμπτωματικού ισχίου σε ασθενείς υψηλού κινδύνου.
Κοινός παρονομαστής όλων των μορφών είναι η διαταραχή της μικροκυκλοφορίας στη μηριαία κεφαλή. Μικροθρομβώσεις, αυξημένη ενδοοστική πίεση και λιπώδης εμβολή οδηγούν σε ισχαιμία του σπογγώδους οστού.Ακολουθεί θάνατος οστεοκυττάρων και μυελού, με απώλεια της φυσιολογικής δοκιδωτής αρχιτεκτονικής. Στην περιφέρεια της βλάβης ξεκινά ζώνη «επιδιόρθωσης» με οστεοκλαστική απορρόφηση και νεοαγγειογένεση, ενώ το κέντρο παραμένει νεκρωτικό και μηχανικά ασθενές.Οι νεκρωμένες δοκίδες δεν μπορούν να προσαρμοστούν στα φορτία, αναπτύσσονται μικροκατάγματα και τελικά υποχόνδρια κατάρρευση (crescent sign) και επιπέδωση της κεφαλής.
Η κλινική εικόνα εξαρτάται από το στάδιο της νόσου. Πόνος στο ισχίο, συνήθως βύθιος, μηχανικού τύπου, επιδεινούμενος με τη φόρτιση και την παρατεταμένη βάδιση.Αντανάκλαση του πόνου στη βουβωνική χώρα, στον μηρό ή στο γόνατο.Αρχικά ο πόνος μπορεί να είναι ήπιος, διαλείπων ή να εκδηλώνεται μόνο στην έντονη δραστηριότητα.Προοδευτικά αναπτύσσεται χωλότητα, δυσκολία σε καθημερινές δραστηριότητες (ανέβασμα σκάλας, κάθισμα σε χαμηλή καρέκλα).Σε προχωρημένα στάδια, ο πόνος γίνεται συνεχής, με νυχτερινά ενοχλήματα και έντονο λειτουργικό περιορισμό.
Πόνος στις παθητικές κινήσεις – κυρίως στην έσω στροφή και κάμψη του ισχίου.Περιορισμός τροχιάς, ιδιαίτερα της έσω στροφής και απαγωγής.Ανώμαλη βάδιση με ανταλγική χωλότητα.Σε προχωρημένη καταστροφή, μπορεί να εμφανιστεί λειτουργική ανισοσκελία λόγω καθίζησης της κεφαλής.Η κλινική εξέταση είναι μη ειδική στα πρώιμα στάδια, γι’ αυτό και απαιτείται υψηλός δείκτης υποψίας σε ασθενείς με παράγοντες κινδύνου και άτυπο πόνο ισχίου.
Οι απλές ακτινογραφίες είναι η πρώτη εξέταση, αλλά μπορεί να είναι φυσιολογικές σε αρχικά στάδια. Προφίλ λεκάνης και «βάτραχου» για εκτίμηση της μηριαίας κεφαλής.Σε πιο προχωρημένα στάδια εμφανίζονται:Εστίες σκλήρυνσης και οστεολύσεως.Το χαρακτηριστικό crescent sign (υποχόνδρια γραμμή διαύγασης υποδηλωτική υποχόνδριου κατάγματος). Επιπέδωση και παραμόρφωση της κεφαλής, οστεόφυτα, στένωση μεσάρθριου διαστήματος, δευτεροπαθείς αλλοιώσεις κοτύλης. Μαγνητική τομογραφία (MRI)Η MRI είναι σήμερα η πιο ευαίσθητη και ειδική εξέταση για τη διάγνωση της άσηπτης νέκρωσης, επιτρέποντας τον εντοπισμό βλαβών πριν εμφανιστούν ακτινολογικές αλλοιώσεις.
Τυπική εικόνα:(double line sign) στην Τ2, που αντιστοιχεί στη ζώνη αντίδρασης μεταξύ νεκρωμένου και φυσιολογικού οστού. Παράλληλα, αξιολογούνται:Έκταση και εντόπιση βλάβης.Παρουσία οστικού οιδήματος κεφαλής και αυχένα.Έναρξη υποχόνδριας κατάρρευσης ή αποκόλλησης χόνδρου. Η MRI είναι χρήσιμη και για τον έλεγχο του ετερόπλευρου ασυμπτωματικού ισχίου.
Αξονική Τομογραφία : Καλύτερη απεικόνιση υποχόνδριων καταγμάτων, κατάρρευσης και γεωμετρίας της κεφαλής, χρήσιμη σε προεγχειρητικό σχεδιασμό. Σπινθηρογράφημα: σήμερα σπανιότερα χρησιμοποιούμενο, μπορεί να δείξει περιοχές αυξημένης ή μειωμένης πρόσληψης στα πρώιμα στάδια.
Εργαστηριακός έλεγχος: στοχεύει στον εντοπισμό δευτεροπαθών αιτίων (διαταραχές πήξης, δυσλιπιδαιμία, νοσήματα συνδετικού ιστού κ.λπ.). Συστήματα σταδιοποίησης (Ficat, ARCO) Για την επιλογή θεραπείας είναι σημαντική η σταδιοποίηση της νόσου.
Ficat–Arlet Ταξινόμηση. Στάδιο 0: κλινική υποψία χωρίς ακτινολογικά ή MRI ευρήματα (συνήθως όταν το άλλο ισχίο έχει αποδεδειγμένη νόσο). Στάδιο I: φυσιολογικές ακτινογραφίες, παθολογικό σπινθηρογράφημα ή MRI (οίδημα μυελού, διπλή γραμμή). Στάδιο II: ακτινολογικά ορατές σκλυρυντικές/κυστικές αλλοιώσεις χωρίς παραμόρφωση κεφαλής. Στάδιο III: υποχόνδρια κατάρρευση (crescent sign), αρχική παραμόρφωση της κεφαλής. Στάδιο IV: επιπέδωση κεφαλής, στένωση μεσάρθριου διαστήματος και οστεοαρθριτικές αλλοιώσεις κοτύλης. ARCO Η ταξινόμηση ARCO είναι διεθνώς ευρέως χρησιμοποιούμενη, περιλαμβάνει σταδιοποίηση (Ι–IV) και ταξινόμηση ανάλογα με το μέγεθος και την εντόπιση της βλάβης, στοιχεία που επηρεάζουν την πρόγνωση και τις επιλογές διατήρησης της άρθρωσης.
Στόχος της συντηρητικής αγωγής είναι η ανακούφιση από τον πόνο, η καθυστέρηση της εξέλιξης και –όπου είναι δυνατό– η αποφυγή ή αναβολή χειρουργικής επέμβασης, ιδίως σε πρώιμα στάδια και μικρού μεγέθους βλάβες. Τροποποίηση φόρτισης και δραστηριότητα. Μείωση φόρτισης του πάσχοντος σκέλους (βακτηρίες, αποφόρτιση) ιδιαίτερα σε Ι–ΙΙ στάδια.Αποφυγή δραστηριοτήτων υψηλής φόρτισης (τρέξιμο, άλματα, έντονα σπορ).Ελεγχόμενη φυσικοθεραπεία για διατήρηση τροχιάς και μυϊκής ισχύος χωρίς υπερφόρτιση της κεφαλής. Φαρμακευτική αγωγή Αναλγητικά / ΜΣΑΦ για τον έλεγχο του πόνου.Διφωσφονικά: κλινικές μελέτες δείχνουν ότι μπορεί να καθυστερήσουν την κατάρρευση της κεφαλής και να βελτιώσουν τον πόνο, ιδίως σε μη τραυματική οστεονέκρωση, αν και οι βέλτιστες δόσεις και διάρκεια δεν έχουν πλήρως καθοριστεί.Αγγειοδραστικά φάρμακα (π.χ. προστακυκλίνη) έχουν χρησιμοποιηθεί σε επιλεγμένους ασθενείς με θρομβοφιλία ή άλλες αγγειακές διαταραχές. Η συντηρητική αγωγή σπάνια αρκεί από μόνη της για μόνιμη διατήρηση της άρθρωσης σε μεγαλύτερες ή προχωρημένες βλάβες, αλλά μπορεί να συνδυάζεται με χειρουργικές τεχνικές διατήρησης της κεφαλής.
Η επιλογή τεχνικής εξαρτάται από το στάδιο (Ficat/ARCO), το μέγεθος και την εντόπιση της βλάβης, την ηλικία, το επίπεδο δραστηριότητας και τους συνοδούς παράγοντες κινδύνου.
1.Core decompression (κεντρική αποσυμπίεση)
Πρόκειται για τη συχνότερη επέμβαση σε πρώιμα στάδια (Ficat I–II). Τεχνική: διάνοιξη ενός ή περισσότερων καναλιών από τον αυχένα προς το κέντρο της νεκρωτικής εστίας, με σκοπό τη μείωση της ενδοοστικής πίεσης και τη βελτίωση της αιμάτωσης. Στόχος: ανακούφιση πόνου, πρόσβαση για ταυτόχρονη τοποθέτηση μοσχεύματος ή βιολογικών παραγόντων, καθυστέρηση κατάρρευσης. Αποτελέσματα: μετα-αναλύσεις δείχνουν υψηλότερα ποσοστά επιτυχίας έναντι αποκλειστικά συντηρητικής αγωγής σε Steinberg/Ficat I, με σταδιακή μείωση των ποσοστών επιτυχίας σε πιο προχωρημένα στάδια. Σύγχρονες τεχνικές περιλαμβάνουν καθοδήγηση με C-arm core decompression, που επιτρέπουν ακριβέστερη στόχευση της βλάβης και καλύτερο καθαρισμό του νεκρωτικού ιστού.
2. Αγγειούμενα οστικά μοσχεύματα.
Η χρήση αγγειούμενης περόνης ή άλλου αγγειούμενου μοσχεύματος επιτρέπει: Απομάκρυνση νεκρωτικού ιστού. Υποστήριξη της μηχανικής σταθερότητας της κεφαλής. Παροχή ζώνης ζώντος οστού με δική του αγγείωση. Πρόκειται για τεχνικά απαιτητικές επεμβάσεις, συνήθως σε νεότερους ασθενείς με εκτεταμένες βλάβες, πριν από πλήρη κατάρρευση. Απαιτούν προσεκτική προεγχειρητική απεικονιστική μελέτη και ακριβή τεχνική.
Όταν η μηριαία κεφαλή έχει καταρρεύσει και έχει εγκατασταθεί δευτεροπαθής οστεοαρθρίτιδα (Ficat III–IV / ARCO προχωρημένα στάδια), οι μέθοδοι διατήρησης έχουν περιορισμένη αποτελεσματικότητα και προκρίνεται η αρθροπλαστική. Η Ολική αρθροπλαστική ισχίου (THA) θεωρείται η οριστική θεραπεία σε προχωρημένα στάδια ή σε ασθενείς με σοβαρό πόνο και λειτουργικό περιορισμό. Η εξέλιξη των εμφυτευμάτων έχει βελτιώσει σημαντικά τη μακροβιότητα των αρθροπλαστικών σε νεαρούς ασθενείς με οστεονέκρωση. Ο στόχος είναι η άμεση ανακούφιση από τον πόνο και η επιστροφή σε φυσιολογική ή σχεδόν φυσιολογική λειτουργία
